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101環教路線學校班級推廣體驗課程

「*」欄位的資料為必填。

*實施體驗課程日期：

*實施環教路線年度及名稱：

*交通方式：大眾運輸工具遊覽車步行 (優先補助低碳交通方式)

*申請學校所屬行政區

*學層

*學校

*年級

*班級

請以申請書核章之承辦人為聯繫窗口，俾利後續核銷事宜。

*申請人姓名：

*申請人職稱：

*申請人公務電話(含分機)：

*申請人email：

*講師人數：

*助教人數：

*學生人數：

備註 (非必填)

上開資料請根據核章申請表填寫，若有差異以核章申請表內容為主。

*上傳核章申請表(pdf)：

上傳體驗課程成果報告(pdf)：(審核通過並完成體驗課程後上傳) 中心確認貴校上傳成果報告並繳交核章之正本領據、實際支用明細表1式2份及黏貼憑證後撥款。